부조리신고서(제5조 관련)
신고자	성 명		생년월일
	주 소		연락처
피신고자 (신고대상)	성 명		소 속
	직 위 (직 급)		연락처
신고내용
증빙자료
비 고
「대구광역시 수성구 부조리 신고보상금 지급에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 대구광역시수성구청장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

부조리신고를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소	부조리 신고 등 민원접수·처리·사후관리	10년

□ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우, 신고 접수에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

(□예  □아니오)

년    월    일

신 고 인         (서명 또는 인)

대구광역시수성구청장 귀하