■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의5서식] <개정 2019. 11. 22.>	질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 통하여 신고할 수 있습니다.
병원체 검사결과 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수신자: [ ]질병관리본부장 [ ] 보건소장
[의뢰기관]
의뢰기관명	담당자(또는 주치의) 성명
주소
[검체정보]
성명 성별 [ ]남 [ ]여	생년월일 년 월 일
등록번호	진료과 명:
검체종류 [ ]혈액 [ ]대변 [ ]인두도말 [ ]뇌척수액 [ ]가래 [ ]그 밖의 검체
검사방법 [ ]배양검사 [ ]유전자 검출검사 [ ]항체ㆍ항원 검출검사 [ ]현미경검사 [ ]신속진단키트 [ ] 그 밖의 방법
[감염병 원인 병원체명]
제1급 감염병 원인 병원체	[ ] 에볼라바이러스(Ebola virus) [ ] 마버그바이러스(Marburg virus) [ ] 라싸바이러스(Lassa virus) [ ] 크리미안콩고출혈열바이러스(Crimian-Congo haemorrhagic fever virus) [ ] 남아메리카출혈열바이러스(South American haemorrhagic fever virus) [ ] 리프트밸리열바이러스(Rift Valley fever virus) [ ] 두창 바이러스(Variola virus) [ ] 페스트균(Yersinia pestis)	[ ] 탄저균(Bacillus anthracis) [ ] 보툴리눔균(Clostridium botulinum) [ ] 야토균(Francisella tularensis) [ ] 중증 급성호흡기 증후군 코로나 바이러스(SARS coronavirus) [ ] 중동호흡기증후군 코로나 바이러스(MERS coronavirus) [ ] 동물인플루엔자바이러스(Animal influenza virus) [ ] 디프테리아균(Corynebacterium diphtheriae)
제2급 감염병 원인 병원체	[ ] 결핵균(Mycobacterium tuberculosis complex) [ ] 수두 바이러스(Varicella zoster virus) [ ] 홍역 바이러스(Measles virus) [ ] 콜레라균(Vibrio cholerae O1, O139) [ ] 장티푸스균(Salmonella Typhi) [ ] 파라티푸스균(Salmonella Paratyphi A, B, C) [ ] 이질균(Shigella Spp.) [ ] 장출혈성대장균(Enterohemorrhagic E. Coli) [ ] A형간염 바이러스(Hepatitis A virus) [ ] 백일해균(Bordetella pertussis) [ ] 유행성이하선염 바이러스(Mumps virus)	[ ] 풍진 바이러스(Rubella virus) [ ] 폴리오 바이러스(Polio virus) [ ] 수막염균(Neisseria meningitidis) [ ] 헤모필루스 인플루엔자균(Haemophilus influenzae type b) [ ] 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae(invasive)) [ ] 한센간균(Mycobacterium leprae) [ ] 베타용혈성연쇄구균(GroupA β-hemolytic Streptococci) [ ] 반코마이신내성황색포도알균 (Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) [ ] 카바페넴내성장내세균속균종(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae)
제3급 감염병 원인 병원체	[ ] 말라리아 원충([ ]P. falciparum [ ]P.vivax [ ]P.ovale [ ]P.malariae)
[ ] 파상풍균(Clostridium tetani) [ ] B형간염 바이러스(Hepatitis B virus) [ ] 일본뇌염 바이러스(Japanese encephalitis virus) [ ] C형간염 바이러스 (Hepatitis C viirus) [ ] 레지오넬라균(Legionella spp.) [ ] 비브리오 패혈증균(Vibrio vulnificus) [ ] 발진티푸스균(Rickettsia prowazekii) [ ] 발진열 리케치아(Rickettsia typhi) [ ] 오리엔시아 쯔쯔가무시균(Orientia tsutsugamushi) [ ] 렙토스피라균(Leptospira spp.) [ ] 브루셀라균(Brucella spp.) [ ] 공수병 바이러스(Rabies virus)	[ ] 한탄 바이러스/서울 바이러스(Hantan virus or Seoul virus) [ ] 황열 바이러스(Yellow fever virus) [ ] 뎅기 바이러스(Dengue virus) [ ] 큐열균(Coxiella burnetii) [ ] 웨스트나일 바이러스(West nile virus) [ ] 보렐리아속균 (Borrelia spp.) - 라임병 [ ] 진드기 매개뇌염 바이러스(Tick-borne Encephalitis virus) [ ] 유비저균(Burkholderia pseudomallei) [ ] 치쿤구니야 바이러스(Chikungunya virus) [ ] SFTS 바이러스(SFTS bunyavirus) - 중증열성혈소판감소증후군 [ ] 지카바이러스(Zika virus)
[감염병 발생정보]
검체의뢰일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
[검사기관]
기관번호	기관명	전화번호
기관 주소
진단 의사(검사자) 성명 (서명 또는 날인)	진단기관장 성명
[보건소 보고정보]
감염병 환자 신고여부	[ ]네 [ ]아니오(사유: )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]