치매치료관리비 지원 신청서

대상자	성명		주민등록번호
	주소
	연락처	자택 : 휴대전화 :
신청자	신청자 구분	□본인 □대리인
	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □조부 □조모 □친인척( ) □성년후견인 □친구 □이웃 □간병인 □기타( )
	대리 동의 사유 (※본인 외 신청 시에만 작성)	□신체, 정신적 장애로 약정 내용을 이해 못함 □본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )
	성명
	연락처
※ 소득조사, 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 2개 이상 기재
가족1	성명
	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □친인척( )
	연락처	자택 : 휴대전화 :
가족2	성명
	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □친인척( )
	연락처	자택 : 휴대전화 :
※ 해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가
계좌정보	□ 지원대상자	은행: 계좌번호: 예금주명: (대상자와의 관계: ) 예금주 주민등록번호:
	□ 비용관리자
위와 같이 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자： (서명 또는 인) 수성구치매안심센터장 귀하
※ 신청자가 대상자, 가족, 후견인일 경우 - 치매치료관리비 지원 신청서, ‘개인정보 처리에 관한 위임장’ [기타서식5] - 대상자와 가족(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등･초본(보호자가 후견인일 경우, 후견등기사항증명서) - 대상자 및 대리신청자(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 신분증(확인용도) ※ 신청자가 대상자, 가족, 후견인 외 임의대리인일 경우 - 치매치료관리비 지원 신청서, ‘개인정보 처리에 관한 위임장’ [기타서식5], 대상자 및 임의대리인(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 신분증 ※ 단, 대상자 본인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우, 가족 또는 후견인이 신청하도록 권장 ※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부 ※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당