[서식7]

입원(행정‧응급) 확인서

성 명	(□남 □여)		생년월일	년 월 일
진 단 명			의료기관명
입원기간	응급입원	년 월 일 ~ 년 월 일
	행정입원	년 월 일 ~ 년 월 일
상기 환자에 대하여 위와 같이 「정신건강복지법」상 ( □ 제44조에 의한 행정입원, □ 제50조에 의한 응급입원) 치료를 하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 확인자(주치의) 성명 : (인) ○○의료기관명 특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하