수성구 학습동아리 등록신청서

접수번호

청년여성가족과 -

접수일자

승인일자

처리기간

10일

학습

동아리

학습동아리 명

□ 청년

소속기관/단체

창립년월일

회   원   수

홈페이지/카페

대표자

성    명

전화번호

□ 인터넷 공개  □ 인터넷 미공개

휴 대 폰

□ 인터넷 공개  □ 인터넷 미공개

이 메 일

□ 인터넷 공개  □ 인터넷 미공개

본 학습동아리는 배움을 지역사회에 나눔으로 실천하기 위해 수성구 평생학습동아리 등록을 신청합니다.

년           월           일

대 표 자

(서명 또는 인)

대구광역시 수성구청장 귀하

첨부

서류

1. 수성구 학습동아리 관리카드 1부

2. 회원명단 1부

3. 활동실적 1부

등록번호	제 호		담당자	담당	과장
등록일자
처리과

수성구 학습동아리 관리카드
등록번호				등록일
분류	□ 기초문해 □ 학력보완 □ 직업능력 □ 문화예술 □ 인문교양 □ 시민참여
※ 위 내용은 기재하지 마세요.
학습동아리	학습동아리명		□ 청년
	소식기관/단체
	창립년월일				회원수	명
	홈페이지/카페
대표자 1	성 명				직 책
	연락처				e-mail
대표자 2	성 명				직 책
	연락처				e-mail
대표자 3	성 명				직 책
	연락처				e-mail
학습동아리 소개
모임주기	□ 매주 □ 격주 □ 매월 □ 기타( )
모임장소
주요활동	학습 활동	※ 정기적으로 하고 있는 학습활동 기재
	사회 활동	※ 자원봉사 활동, 대회참가, 수상경력, 행사참가 경력 등 기재

수성구 학습동아리 회원 명단

연번	직책	성명	성별	출생연도	주소	연락처	비고
1			남□ 여□
2			남□ 여□
3			남□ 여□
4			남□ 여□
5			남□ 여□
6			남□ 여□
7			남□ 여□
8			남□ 여□
9			남□ 여□
10			남□ 여□
11			남□ 여□
12			남□ 여□
13			남□ 여□
14			남□ 여□
15			남□ 여□
16			남□ 여□
17			남□ 여□
18			남□ 여□
19			남□ 여□
20			남□ 여□

수성구 학습동아리 활동 실적

구분	주요 활동 내용	비고
예시) 정기모임	예시) 하모니카 연주 배우기	예시) 매주 금요일 6시
예시) 봉사	예시) 병원에서 정기공연	예시) 1년 1회
예시) 학습보조	예시) 수강프로그램 보조강사로 활동
예시) 발표회, 전시회	예시) 시화전 개최 등	2007년 1월

※ 운영실적은 자유롭게 기재하세요~!

수성구 학습동아리 등록을 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

수성구청은 수성구 학습동아리 등록을 위하여 아래의 개인정보 수집․이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
대표자 : 성명, 성별, 출생년도, 주소, 전화번호, 휴대폰, 이메일 회원 : 성명, 성별, 출생년도, 주소, 연락처	학습동아리 등록 현황자료로 활용	등록 해지시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 학습동아리 등록 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오)

년    월    일

대표자1      성명               (서명 또는 인)

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대표자2      성명               (서명 또는 인)

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대표자3      성명               (서명 또는 인)

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