부록 2-2 <표본감시의료기관용 신고서식> :

(산모 B형 간염) 예방처치비 지급청구서

□□□□-□□□□□□-□□□□ 예방처치비 지급청구서 (B형 간염 1차 예방접종 및 면역글로불린 접종) 수 신 : 보건소장 ★산모 정보
성 명			주민등록번호
주소		주민등록상 주소 :
		실제거주지 주소 :
주민등록번호		-
연락처		Tel : H.P. :					SMS동의 여부		□동의 □비동의
예방접종력		□ 완전접종 □ 없음 □불완전접종 □ 모름	진단 일자				검사 결과		HBsAg □ 양성 □ 음성
									HBeAg □ 양성 □ 음성
* 신생아 정보
출생일			출산방법		□자연분만 □제왕절개			임신주수 (재태주령)
출생체중(g)			성별		□남 □여			쌍둥이 구분		□단태아 □쌍태아(1) □쌍태아 (2)
접종일			접종자
접종내역 * 표기방법 뒷면참고		B형 간염 면역글로불린 ml (Lot번호 : )			접종시간 (출산후)			□12시간이내 □24시간이내 □ 7일 이내 □ 8일 이후
		B형 간염 백신 ml (Lot번호 : )			접종시간 (출산후)			□12시간이내 □24시간이내 □ 7일 이내 □ 8일 이후
*청구 계좌 내역 청구일 : 년 월 일
은행명						예금주
계좌번호
의료기관명 : 요양기관지정번호 : 주 소 : 전화번호 : 책임의사 성명 : 면허번호 :

부록 2-3 <표본감시의료기관용 신고서식> : 인플루엔자 표본감시 결과신고

인플루엔자 표본감시 결과신고 수 신 : 질병관리본부장 참 조 : 해당지역 보건소장, 시․도 지사(보건담당과) 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
해당기간 총 진료환자수	명
해당기간 총 인플루엔자의사환자수	명
연령구분(만)	연령별 인플루엔자의사환자수
0 ~ 2 세	명
3 ~ 6 세	명
7 ~ 19 세	명
20 ~ 49 세	명
50 ~ 64 세	명
65 세 이상	명
		신고일: 년 월 일
진단의사 성명:		(서명 또는 날인)
면허번호:		전문과목:
표본감시기관명:		표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:		전화번호: ( - - )
※작성요령: ①컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 (인)을 생략합니다.
210mm× 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

부록 2-4 <표본감시의료기관용 신고서식> : 인플루엔자 및 급성호흡기감염증 신고서식

인플루엔자 및 급성호흡기감염증 실험실감시 결과신고 수 신 : 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
검사번호 (ID)			생년월일/성별	년 월 일 (남, 여)
발병일			검체 채취일
추정진단	□ 인플루엔자(Influenza like illness, ILI) 38℃이상의 갑작스러운 발열과 더불어 기침 또는 인후통을 보이는 경우
	□ 인플루엔자(ILI) 아닌 급성호흡기 질환
임상증상	□발열(38℃이상) □기침(2~3일 지속) □인후통 □오한 □두통 □근육통 □콧물 □코막힘 □쉰목소리 □청명음 □호흡곤란 □가래 □흉곽함몰 □구토 □설사 □식욕감퇴 □기타
과거력 또는 기저질환	□천식 □만성폐질환 □고혈압 □당뇨 □혈액질환 □면역질환 □장기이식 □암 □결핵 □기타
인플루엔자 관련 사항	인플루엔자 백신접종력 (당해년도)	□ 접종 □미접종 □모름
	신종인플루엔자 백신접종력 (당해년도)	□ 접종 □미접종 □모름
	항바이러스제처방	□처방(기간: ) □처방안함 □Tamiflu □Relenza □Amantadine □Rimantadine □기타
	인플루엔자 신속항원진단(RAT)	□검사안함 □양성( □A □B ) □음성 * 제조회사( □Quidel □SD □Bioland □기타)
			신고일: 년 월 일
표본감시기관명:
요양기관지정번호:
주 소:			전화번호: ( - - )
※작성요령: ①컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 (인)을 생략합니다.
210mm× 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

부록 2-5 <표본감시의료기관용 신고서식> : 기생충감염병 표본감시결과 신고

기생충감염병 표본감시 결과신고 수 신: 질병관리본부장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
질 병 명		환자 수	총 검사자수
□ 회충증
□ 편충증
□ 요충증
□ 간흡충증
□ 폐흡충
□ 장흡충증
	신고일: 년 월 일
진단의사 성명:	(서명 또는 날인)
면허번호:	전문진료과목:
표본감시기관명:	표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:	전화번호: ( - - )
※작성요령: ① 컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 또는 날인을 생략합니다.

부록 2-6 <표본감시의료기관용 신고서식> : C형 간염 표본감시 결과신고

C형 간염 표본감시 결과신고 수 신 : 질병관리본부장 참 조 : 해당지역 보건소장, 시⋅도 지사(보건담당과) 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
성명	주민등록번호	성별		진단일	비고
		□ 남 □ 여
		□ 남 □ 여
		□ 남 □ 여
		□ 남 □ 여
		□ 남 □ 여
		□ 남 □ 여
		□ 남 □ 여
		□ 남 □ 여
		□ 남 □ 여
			신고일: 년 월 일
진단의사 성명:			(서명 또는 날인)
면허번호:			전문과목:
표본감시기관명:			표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:			전화번호: ( - - )
※작성요령: ①컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 (인)을 생략합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

부록 2-7 <표본감시의료기관용 신고서식> : 수족구병 표본감시 결과신고

수족구병 표본감시 결과신고 수 신 : 질병관리본부장 참 조 : 해당지역 보건소장, 시⋅도 지사(보건담당과) 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
해당기간 총 진료환자수	명
연령구분(만)	연령별 수족구병 환자수
	남		여
0 ~ 6 개월
6 ~ 12 개월
1 세
2 세
3 세
4 세
5 세
6 세
7 세
8 세
9 세
10 ~14 세
15 ~ 19 세
20 세 이상
		신고일: 년 월 일
진단의사 성명:		(서명 또는 날인)
면허번호:		전문과목:
표본감시기관명:		표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:		전화번호: ( - - )
※작성요령: ①컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 (인)을 생략합니다.
210mm× 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

부록 2-8 <표본감시의료기관용 신고서식> : 합병증을 동반한 수족구병 표본감시 결과신고

합병증을 동반한 수족구병 표본감시 결과신고 수 신 : 질병관리본부장 참 조 : 해당지역 보건소장, 시⋅도 지사(보건담당과) 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
환자 성명				성 별			□남 □여				연령			만 세
주민등록번호							보호자 성명 (만 19세미만인 경우)
주소 및 전화번호	우편번호 □□□ - □□□ 전화번호( - - )
	주소 :
발병일	년 월 일					입원일						년 월 일
진단소견	주요진단	□ 수족구병 □ 포진성구협염 □ 급성출혈성결막염 □ 신생아패혈증 □ 무균성뇌막염 □ 뇌염 □ 심근염 □ 심낭염 □ 확장성심근병증
	동반진단	□ 급성 위장관염 □ 급성 호흡기질환 □ 간염 □ 발열 □ 기타
주요증상	□ 고열 (>37.3℃)				□ 설사				□ 인후통				□ 호흡기 증상		□ 근육통
	□ 두통		□ 구토		□ 경련				□ 광과민증				□ 경부강직		□ 의식저하
	□ 흉통		□ 호흡곤란		□ 부정맥								□ 복통
	□ 홍반성 발진				□ 수포성 발진								□ 심한 눈꼽		□ 안구통
	□ 사지위약(Paralysis/Weakness of extremities)
	□ 기타
뇌막염 환자 척수액 소견	백혈구(WBC) [ ]개/㎕ 다핵구/림프구/기타(Poly/Lympho/Other) [ %/ %/ %] 단백(Protein) [ ]㎎/㎗ 당(Glucose) [ ]㎎/㎗
추 정 감염경로	□ 집단감염환자와 접촉 □ 개별감염환자와 접촉 □ 불확실함 □ 접촉없었음				추 정 감염지역					□ 국내 □ 국외 (국명) (체류기간)
검체채취유무	□ 유 □ 무				검체채취일					년 월 일
가검물명	□ 대변(Stool) □ 인후(Throat swab) □ 기타
								신고일: 년 월 일
진단의사 성명:								(서명 또는 날인)
면허번호:								전문과목:
표본감시기관명:								표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:								전화번호: ( - - )
※작성요령: ① 합병증을 동반한 수족구병 : 수족구병으로 시작된 신경학적 합병증(뇌막염, 뇌염, 폴리오양 마비 등) 소견을 보인자 ② 합병증을 동반한 수족구병의 경우에만 종합전문요양기관에서 신고함 ③ 컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 (인)을 생략합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

부록 2-9 <표본감시의료기관용 신고서식> : 성매개감염병 표본감시 결과신고

성매개감염병 표본감시 결과신고 수 신 : 질병관리본부장 참 조 : 해당지역 보건소장, 시⋅도 지사(보건담당과) 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
성별	연령 (만 세)	진단일	질환명			환자구분
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 성기단순포진(초발) □ 첨규콘딜롬(초발)	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진(재발) □ 첨규콘딜롬(재발)	□ 연성하감	□ 환자 □ 의사환자
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 성기단순포진(초발) □ 첨규콘딜롬(초발)	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진(재발) □ 첨규콘딜롬(재발)	□ 연성하감	□ 환자 □ 의사환자
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 성기단순포진(초발) □ 첨규콘딜롬(초발)	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진(재발) □ 첨규콘딜롬(재발)	□ 연성하감	□ 환자 □ 의사환자
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 성기단순포진(초발) □ 첨규콘딜롬(초발)	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진(재발) □ 첨규콘딜롬(재발)	□ 연성하감	□ 환자 □ 의사환자
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 성기단순포진(초발) □ 첨규콘딜롬(초발)	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진(재발) □ 첨규콘딜롬(재발)	□ 연성하감	□ 환자 □ 의사환자
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 성기단순포진(초발) □ 첨규콘딜롬(초발)	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진(재발) □ 첨규콘딜롬(재발)	□ 연성하감	□ 환자 □ 의사환자
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 성기단순포진(초발) □ 첨규콘딜롬(초발)	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진(재발) □ 첨규콘딜롬(재발)	□ 연성하감	□ 환자 □ 의사환자
				신고일: 년 월 일
진단의사 성명:				(서명 또는 날인)
면허번호:				전문과목:
표본감시기관명:				표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:				전화번호: ( - - )
※작성요령 ①동일인이 여러 질병에 동시에 감염된 경우 개별칸에 작성한 후 { }표시로 묶습니다. ②컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 (인)을 생략합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

부록 2-10 <표본감시의료기관용 신고서식> : 의료관련감염병 표본감시 신고서

의료관련감염병 표본감시결과 신고 수 신: 질병관리본부장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
질 병 명		환자 수	총재원일수＊
□ 반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증§
□ 메티실린내성황색포도알균(MRSA) 감염증†
□ 반코마이신내성장알균(VRE) 감염증†
□ 다제내성녹농균(MRPA) 감염증†
□ 다제내성아시네토박터바우마니균(MRAB) 감염증†
□ 카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증§
	신고일: 년 월 일
진단의사 성명:	(서명 또는 날인)
면허번호:	전문진료과목:
표본감시기관명:	표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:	전화번호: ( - - )
※작성요령: ① 매주 일요일부터 토요일까지 수집한 자료를 그 다음주 화요일까지 질병관리본부로 신고합니다. ② ＊총 재원일수는 감시기간 동안 내원환자들의 재원일수의 합계를 의미합니다. ③ †‘MRSA 감염증’과 ‘VRE 감염증’은 혈액배양결과, ‘MRPA 감염증’과 ‘MRAB 감염증’은 모든 검체배양결과에서 환자기준에 부합되는 경우에 해당됩니다. ④ §‘VRSA 감염증’과 ‘CRE 감염증’ 중 NDM-1 등의 카바페넴 분해효소 생성 유전자를 확인한 경우에는 각각 부록 2-11, 부록 2-12 서식을 작성하여 함께 신고합니다. ⑤ 컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 또는 날인을 생략합니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

부록 2-11 <표본감시의료기관용 신고서식> : 반코마이신내성황색포도알균(VRSA)
감염증 표본감시 신고서

반코마이신내성황색포도알균(VRSA)감염증 표본감시결과 신고 수 신 : 질병관리본부장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
환자성명						성 별		□ 남 □ 여
생년월일	년 월 일					보호자 성명 (만19세미만인 경우)
주소 및 전화번호	우편번호 □□□ - □□□ 전화번호( - - )
	주소 :
환자구분	□ 환자 □ 병원체보유자					진단명		□VISA 감염증 □VRSA 감염증
검체종류	□ 혈액 □ 농양 □ 소변 □ 객담 □ 뇌척수액 □ 흉수 □ 복수 □ 기타
검체채취일			균 분리일
항균제 감수성 검사	방 법	결 과			방 법				결 과
	□ 원판확산법	mm, □S □ I □R			□ E-test				㎍/㎖
	□ 배지희석법	㎍/㎖			□ 선별검사				□ 양성 □ 음성
	□ 기타
질환명
감염병소	□ 피부 및 연조직 □ 폐 □ 혈관내 카테터 □ 뼈(골수염) □ 심장(심내막염) □ 복막염 □ 원발성 균혈증 □ 상재균 □ 기타
				신고일: 년 월 일
진단의사 성명:				(서명 또는 날인)
면허번호:				전문진료과목:
표본감시기관명:				표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:				전화번호: ( - - )
※ 작성요령: 컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 또는 날인을 생략합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

부록 2-12 <표본감시의료기관용 신고서식> : NDM-1 등의 카바페넴 분해효소 생성

카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증 표본감시결과 신고

NDM-1 등의 카바페넴 분해효소 생성 카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증 표본감시결과 신고 수 신 : 질병관리본부장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
환자 성명					성별				□ 남 □ 여
생년월일	년 월 일				보호자 성명 (만19세미만인 경우)
주소 및 전화번호	우편번호 □□□ - □□□ 전화번호( - - )
	주소 :
입원일	년 월 일
환자구분	□ 확진환자
균분리 검체종류	□ 혈액 □ 소변 □ 농양 □ 객담 □ 대변 □ 기타				검체채취일		년 월 일
					균분리일		년 월 일
분리 균명	□ E. coli □ K. pneumoniae □ Enterobacter spp. □ 기타
카바페넴 분해효소	□ NDM-1 □ KPC □ VIM □ IMP □ 기타
항생제 감수성 검사 결과	원판 확산법	Imipenem	□S □I □R mm			MIC (E-test, 배지희석법, 기기)		Imipenem		㎍/㎖
		Meropenem	□S □I □R mm					Meropenem		㎍/㎖
		Ertapenem	□S □I □R mm					Ertapenem		㎍/㎖
		( )	□S □I □R mm					( )		㎍/㎖
				신고일: 년 월 일
진단의사 성명:				(서명 또는 날인)
면허번호:				전문진료과목:
표본감시기관명:				표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:				전화번호: ( - - )
※작성요령: 컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 또는 날인을 생략합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

부록 2-13 <표본감시의료기관용 신고서식> : 장관감염증 표본감시결과 신고

장관감염증 표본감시 결과신고 수 신 : 질병관리본부장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
해당기간 총 내원환자수
해당기간 총 장관감염증 의심환자수
연령구분(만)	남	여
0 ～ 9 세
10 ～ 19 세
20 ～ 29 세
30 ～ 39 세
40 ～ 49 세
50 ～ 59 세
60 ～ 69 세
70 세 이상
	신고일: 년 월 일
진단의사 성명:	(서명 또는 날인)
면허번호:	전문과목:
표본감시기관명:	표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:	전화번호: ( - - )
※작성요령: ①컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 (인)을 생략합니다.
210mm× 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

부록 2-14 <표본감시의료기관용 신고서식> : 장관감염증 실험실감시 결과 신고

장관감염증 실험실감시 결과신고 수 신 : 질병관리본부장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
검사번호 (ID)			생년월일/성별			년 월 일 (남, 여)
검사일			검체 채취일
발병일
임상증상	□ 구토 □ 설사 □ 발열 □ 복통			분변성상	□ 수양성 □ 지방성 □ 혈변
장관 감염증 종류	세균 (11종)	□ Salmonella □ Shigella □ Vibrio □ ETEC □ EIEC □ EPEC □ Clostridum □ Staphylococcus □ Bacillus □ Yersinia □ Listeria					혈청형 /독소형
	바이러스 (5종)	□ NoV GI □ NoV GII □ RoV □ AdV □AsV □SaV
	원충 (4종)	□ Cryptosporidium □ GiardiI □ Entamoeba □ Clyclopospora
			신고일: 년 월 일
표본감시기관명:
요양기관지정번호:
주 소:			전화번호: ( - - )
※작성요령: ①컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 (인)을 생략합니다.
210mm× 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

부록 2-15 <표본감시의료기관용 신고서식> : 해외유입기생충감염증 표본감시 결과신고

해외유입기생충감염증 표본감시 결과신고 수 신 : 질병관리본부장 참 조 : 해당지역 보건소장, 시⋅도 지사(보건담당과) 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
환자등의 성 명			성 별		□남 □여		연 령		만 세
주민등록번호					보호자 성명 (만 19세 미만인 경우)
환자주소 및 전화번호	우편번호 □□□ - □□□ 전화번호( - - )
	주소 :
질 환 명	□ 리슈만편모충증	□ 바베스열원충증				□ 아프리카수면병		□ 주혈흡충증
	□ 샤가스병	□ 광동주혈선충증				□ 악구충증		□ 사상충증
	□ 포충증	□ 톡소포자충증				□ 메디나선충증
기타의견
				신고일: 년 월 일
진단의사 성명:				(서명 또는 날인)
면허번호:				전문과목:
표본감시기관명:				표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:				전화번호: ( - - )
※작성요령: ①의심질환명은 해당 병원체에 의한 질환명을 기록합니다. ②컴퓨터 통신 이용 시에는 이 양식을 생략됩니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

부록 2-16 <표본감시의료기관용 신고서식> : 엔테로바이러스감염증 표본감시결과 신고

엔테로바이러스감염증 표본감시 결과신고 수 신 : 해당지역 보건소장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
해당기간 총 진료환자수 명
연령구분(만)	무균성 뇌수막염		포진성 구협염		급성 출혈성 결막염			뇌염		심근염		심낭염		확장성 심근병증		신생아 패혈증
	남	여	남	여	남	여		남	여	남	여	남	여	남	여	남	여
0 ~ 6 개월
6 ~ 12 개월
1 세
2 세
3 세
4 세
5 세
6 세
7 세
8 세
9 세
10 ~14 세
15 ~ 19 세
20 세 이상
							신고일: 년 월 일
진단의사 성명:							(서명 또는 날인)
면허번호:							전문과목:
표본감시기관명:							표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:							전화번호: ( - - )
※작성요령: ①컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 (인)을 생략합니다.
210mm× 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

부록 2-17 <표본감시의료기관용 신고서식> : 엔테로바이러스감염증 실험실감시결과 신고

엔테로바이러스 실험실감시 결과신고 수 신 : 질병관리본부장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
검사번호 (ID)				생년월일/성별				년 월 일 (남, 여)
발병일	년 월 일			검체 채취일				년 월 일
외래/입원 구분	□ 입원 □ 외래			입원일				년 월 일
진단소견	주요진단	□ 무균성뇌수막염 □ 수족구병 □ 포진성구협염 □ 급성출혈성결막염 □ 뇌염 □ 심근염 □ 심낭염 □ 확장성심근병증 □ 신생아패혈증 □ 기타
	동반진단	□ 급성 호흡기질환 □ 간염 □ 발열 □ 기타
주요증상	□ 고열 (>37.3℃) □ 두통 □ 구토 □ 경부강직 □ 홍반성 발진 □ 수포성 발진 □ 인후통 □ 호흡기 증상 □ 심한 눈꼽 □ 안구통 □ 기타						□ 근육통 □ 복통 □ 설사 □ 의식저하 □ 경련 □ 광과민증 □ 사지위약 (Paralysis/Weakness of extremities) □ 흉통 □ 호흡곤란 □ 부정맥
뇌막염 환자 척수액 소견	백혈구(WBC) [ ]개/㎕ 다핵구/림프구/기타(Poly/Lympho/Other) [ %/ %/ %] 단백(Protein) [ ]㎎/㎗ 당(Glucose) [ ]㎎/㎗
검체채취유무	□ 유 □ 무		검체채취일			년 월 일
가검물명	□ CSF □ 대변(Stool) □ 결막(Conjunctival swab) □ 인후(Throat swab) □ 기타
					신고일: 년 월 일
표본감시기관명:
요양기관지정번호:
주 소:					전화번호: ( - - )
※작성요령: ①컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 (인)을 생략합니다.
210mm× 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

부록 2-18 결핵환자신고서식
결핵환자 등 신고
(앞쪽)
수신자 : 보건소장		FAX No. :
발생보고 (1-30항)
[인적사항]
(1) 환자성명: [ ]	(2) 주민등록번호:
(3) 연령: 세	(4) 성별: [ ]남, [ ]여
(5) 국적 * 외국인에 한함 : [ ]	(6) 전화번호 : Tel H⋅P
(7) 거주지 주소 및 우편번호: □□□-□□□ [ ]거주지 불명
(8) 직업: [ ]교직원 [ ]보건의료인 [ ]이⋅미용업 [ ]식품접객업 [ ]선원(원양) [ ]항공승무원 [ ] 학생 [ ] 기타 ( )
(9) 직장(학교) 주소 및 우편번호: □□□-□□□ 직장명 (학교명) :
[결핵과거치료력]
(10) 결핵과거치료 또는 결핵약제복용여부: [ ]유, [ ]무	(11) 치료 또는 약제복용기간: [ ]1개월 미만, [ ]1개월 이상
(12) 과거 결핵치료받은 횟수: [ ]1회, [ ]2회 이상
[예방접종(BCG)] * 15세미만에 한함
(13) BCG 반흔: [ ]유, [ ]무	(14) BCG 접종법: [ ]피내, [ ]경피, [ ]불명
[결핵초회검사] * 검사한 항목만 기재함
(15) 객담도말검사: [ ]양성, [ ]음성, [ ]불명, [ ]미검	(16) 객담배양검사: [ ]양성, [ ]음성, [ ]불명, [ ]미검
(17) 객담이외의 검체 도말검사: [ ]양성, [ ]음성, [ ]불명, [ ]미검	(18) 객담이외의 검체 배양검사: [ ]양성, [ ]음성, [ ]불명, [ ]미검
(19) 조직검사: [ ]양성, [ ]음성, [ ]불명, [ ]미검	(20) 기타 검사(PCR 등): [ ]양성, [ ]음성, [ ]불명, [ ]미검
(21) 방사선사진: [ ]정상, [ ]결핵의심, [ ]불명, [ ]미검	(22) PPD 검사 : [ ]경결크기( ㎜), [ ]미검
(23) IGRA 검사 : [ ]Quantiferon In-Tube( IU/㎖), [ ]Quantiferon TB-Gold( IU/㎖), [ ]T-SPOT( 개), [ ]미검
[질병코드]
(24) 질병코드1: □□□.□ *결핵질병코드 참조- 뒷면	(25) 질병코드2: [ ]U88.0, [ ]U88.1 *내성결핵시 추가기재
[환자치료]
(26) 최초내원일자: 년 월 일	(27) 추구관리유무 : [ ]관리(시작일자: 년 월 일), [ ]관리안함
(28) 환자구분: [ ]신환자, [ ]재발자, [ ]초치료 실패자, [ ]중단 후 재등록자, [ ]전입자, [ ]만성배균자, [ ]기타환자
(29) 치료시작 또는 진단일자: 년 월 일
(30) 치료약제: [ ]H, [ ]R, [ ]E, [ ]Z, [ ]Rfb, [ ]Km, [ ]Amk, [ ]S, [ ]Lfx, [ ]Mfx, [ ]Ofx, [ ]Pto, [ ]Cs, [ ]PAS, [ ]Lzd, [ ]Clr, [ ]기타 ( ) *항결핵약제목록 참조- 뒷면
치료결과보고 (31-32항)
[치료결과]
(31) 치료종결일자: 년 월 일
(32) 치료결과 및 퇴록구분: [ ]완치, [ ]완료(판정불가), [ ]실패, [ ]중단, [ ]전출, [ ]사망 ([ ]결핵관련사망, [ ]기타사망), [ ]진단변경([ ]NTM, [ ]종양, [ ]기타질병), [ ]기타
결핵예방법 제8조 및 같은 법 시행규칙 제3조의 규정에 따라 위와 같이 결핵환자를 신고합니다.
[신고의료기관]
신고일자: 년 월 일
요양기관번호:
요양기관명: [ ]
의료기관 주소: □□□-□□□
담당의사 성명: (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70/㎡)

(뒤쪽)

작  성  요  령

결핵질병코드

[신고범위, 진단기준, 신고기한 및 법적근거]

• 신고범위 : 환자(병원체 확인), 의사환자(병원체 미확인)

• 진단기준

(1) 환자: 결핵에 합당한 임상적 특징을 나타내면서, 다음 검사방법 등에 의해 병원체감염이 확인된 자.

- 검체(객담, 혈액, 소변, 뇌척수액, 조직 등)에서 항산균 도말 양성

- 검체(객담, 혈액, 소변, 뇌척수액, 조직 등)에서 결핵균 배양 양성

(2) 의사환자 : 임상적, 방사선학적 또는 조직학적 소견이 결핵에 합당하나, 세균학적으로 해당 병원체감염이 확인되지 아니한 자.

• 신고기한 : 지체 없이 신고

• 법적근거 : 감염병 예방 및 관리에 관한 법률 제11조(의사등의 신고),

결핵예방법 제8조(의료기관등의 신고의무),

통계법 제18조(통계작성의 승인)승인번호 제11756호

[환자구분]

① 신환자: 과거치료경력이 없거나, 1개월(30일기준)미만의 치료력이 있는 환자

② 재발자: 과거 완치자가 다시 발병하여 상기 결핵진단에 기준에 해당하는 환자

③ 초치료실패자: 과거 치료에 실패(계속적으로 균양성 혹은 균음성에서 다시 균양성으로 전환)하여 새로운 처방으로 재치료가 요구되는 환자

④ 중단후재등록자: 과거 치료력이 1개월 이상이면서, 치료를 2개월 이상 중단한 환자

⑤ 전입자: 과거 치료력이 1개월 이상이며, 치료를 2개월 이상 중단하지 않은 상태에서 치료장소를 옮겨 내소(원)한 환자

⑥ 만성배균자: 재치료(2차 결핵약제 포함)에 실패하고 계속 균양성환자

⑦ 기타환자 : 상기 구분에 해당되지 않는 환자

[보고요령]

① 상기“결핵진단기준”을 충족하는 경우만 관할 보건소로 보고한다.

② 상기“환자구분”이 동일한 환자인 경우에는 1회만 보고한다. 단, 환자구분에 변동이 있을 때에는 변동된 환자구분에 따라 재신고한다.

③ 질병코드는 보험청구시 사용하는 표준 질병코드 기입

(내성결핵시 해당코드 추가 선택)

④ 기타결핵의 경우 반드시 해당 입력코드로 기입

[항결핵약제 목록]

약제명	표기	약제명	표기
isoniazid	H	levofloxacin	Lfx
rifampicin	R	moxifloxacin	Mfx
ethambutol	E	ofloxacin	Ofx
pyrazinamide	Z	protionamide	Pto
rifabutin	Rfb	cycloserine	Cs
kanamycin	Km	p-aminosalicylic acid	PAS
amikacin	Amk	Linezolid	Lzd
streptomycin	S	clarithromycin	Clr

[협 조]

위 내용은 국가전염병감시체계의 중요한 자료원으로 활용되며

개인정보의 비밀은 엄격히 보호됩니다. 협조해 주셔서 감사합니다.

호흡기결핵

입력코드

연계코드

내  용

A15

기타결핵의 경우 해당
입력코드로 기입

◉ 세균학적 및 조직학적으로 확인된 호흡기 결핵

A15.0

○배양 유무에 관계없이 가래 현미경 검사로 확인된 폐결핵

A15.1

○배양만으로 확인된 폐결핵

A15.2

○조직학적으로 확인된 폐결핵

A15.3

○상세불명의 방법으로 확인된 폐결핵

A15.4

○세균학적 및 조직학적으로 확인된 흉곽내 림프절의 결핵

A15.5

○세균학적 및 조직학적으로 확인된 후두, 기관 및 기관지의 결핵

A15.6

○세균학적 및 조직학적으로 확인된 결핵성 흉막염

A15.7

○세균학적 및 조직학적으로 확인된 일차 호흡기 결핵

A15.8

○세균학적 및 조직학적으로 확인된 기타 호흡기 결핵

A15.9

○세균학적 및 조직학적으로 확인된 상세불명의 호흡기 결핵

A16

◉ 세균학적으로나 조직학적으로 확인되지 않은 호흡기 결핵

A16.0

○세균학적 및 조직학적으로 음성인 폐결핵

A16.1

○세균학적 및 조직학적 검사를 하지 않은 폐결핵

A16.2

○세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 폐결핵

A16.3

○세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 흉곽내 림프절의 결핵

A16.4

○세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 후두, 기관 및 기관지의 결핵

A16.5

○세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 결핵성 흉막염

A16.7

○세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 일차 호흡기 결핵

A16.8

○세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 기타 호흡기 결핵

A16.9

○세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 상세불명의 호흡기 결핵

기타결핵

A17

◉ 신경계통의 결핵

A17.0

G01*

○수막결핵

A17.1

G07*

○수막결핵종

A17.8

○기타 신경계통의 결핵

G05.0*

⋅결핵성 수막뇌염, 결핵성 척수염

G07*

⋅뇌 및 척수의 결핵종, 뇌 및 척수의 결핵성 농양

G63.0*

⋅기타 신경계통의 결핵, 결핵성 다발신경병증

A17.9

G99.8*

○상세불명의 신경계통의 결핵

A18

◉ 기타 기관의 결핵

A18.0

○뼈 및 관절의 결핵

H75.0*

⋅결핵성 유돌염

M01.1*

⋅기타 관절의 결핵성 관절염

M49.0*

⋅척추의 결핵

M68.0*

⋅결핵성 윤활막염, 결핵성 힘줄윤활막염

M90.0*

⋅결핵성 뼈의 괴사, 결핵성 골염, 결핵성 골수염

A18.1

○비뇨생식기계통의 결핵

N29.1*

⋅신장 및 요관의 결핵

N33.0*

⋅방광의 결핵

N51*

⋅기타 남성 생식기관의 결핵

N74.0*

⋅자궁경부의 결핵

N74.1*

⋅결핵성 여성 골반 염증성 질환, 결핵성 자궁내막염, 결핵성 난소염 및 난관염

N77.0*

⋅결핵에서의 외음의 궤양

A18.2

○결핵성 말초 림프절병증

A18.3

○장, 복막 및 장간막 림프절의 결핵

K67.3*

⋅결핵성 복막염

K93.0*

⋅결핵성 장염, 장(대,소)의 결핵, 항문 및 작장의 결핵, 후복막 결핵

A18.4

○피부 및 피하조직의 결핵

H03.1*

⋅결핵에서의 눈꺼풀 침범

A18.5

○눈의 결핵

H19.0*

⋅결핵성 상공막염

H19.2*

⋅결핵성 각막염 및 각막결막염(간질성)

H22.0*

⋅결핵성 홍채섬모체염

H32.0*

⋅결핵성 맥락망막염

A18.6

○귀의 결핵

H67.0*

⋅결핵성 중이염

A18.7

○부신의 결핵

E35.1*

⋅결핵성 애디슨 병

A18.8

○기타 명시된 기관의 결핵

E35.0*

⋅갑상선의 결핵

I32.0*

⋅심낭막의 결핵

I39.*

⋅심내막의 결핵

I41.0*

⋅심근의 결핵

I68.1*

⋅결핵성 대뇌동맥염

K23.0*

⋅식도의 결핵

A19

◉ 좁쌀 결핵

A19.0

○하나로 명시된 부위의 급성 좁쌀 결핵

A19.1

○여러 부위의 급성 좁쌀 결핵

A19.2

○상세불명의 급성 좁쌀 결핵

A19.8

○기타 좁쌀 결핵

A19.9

○상세불명의 좁쌀 결핵

B20.0

◉ 결핵을 유발한 HIV병

B90

◉ 결핵의 후유증

J65

◉ 결핵과 연관된 진폐증

O98.0

◉ 임신, 출산 및 산후기에 합병된 결핵

P37.0

◉ 선천 결핵

약제

내성결핵

U88.0

◉ 다약제내성 결핵

U88.1

◉ 광범위약제내성 결핵

부록 2-19 결핵환자 사망(검안)신고서식
결핵환자 등 사망(검안)신고
(앞쪽)
수신자 : 보건소장						FAX No. :
발생보고 (1-25항)
[인적사항]
(1) 환자성명: [ ]			(2) 주민등록번호:
(3) 연령: 세			(4) 성별: [ ]남, [ ]여
(5) 국적 * 외국인에 한함 : [ ]			(6) 입국일자 * 외국인에 한함 : 년 월 일
(7) 직업: [ ]교직원 [ ]보건의료인 [ ]이⋅미용업 [ ]식품접객업 [ ]운송업 [ ]학생 [ ]기타 ( )
(8) 주소 및 우편번호: □□□-□□□ [ ]거주지 불명
(9) 전화번호 : Tel H⋅P
[질병코드]
(10) 질병코드1: □□□.□(결핵질병코드 참조- 뒷면)				(11) 질병코드2: [ ]U88.0, [ ]U88.1 *내성결핵시 추가기재
[환자구분] [ ]신환자, [ ]재발자, [ ]초치료실패자, [ ]중단후재등록자, [ ]전입자, [ ]만성배균자, [ ]기타환자
[사망원인] ※(나)(다)(라)에는 (가)와 직접 의학적 인과관계가 명확한 것만을 기입합니다.
(가) 직접사인					발병부터 사망까지 기간
(나) (가)의 원인
(다) (나)의 원인
(라) (다)의 원인
(가) 내지 (라)와 관계없는 기타의 신체상황
수술의 주요소견
해부(또는 검안)의 주요소견
[신고의료기관]
신고일자: 년 월 일
요양기관번호: □□□□□□□□
요양기관명: [ ]
의료기관 주소: □□□-□□□
담당의사 성명: (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70/㎡)

(뒤쪽)

작  성  요  령

결핵질병코드

[신고범위, 진단기준, 신고기한 및 법적근거]

• 신고범위 : 환자(병원체 확인), 의사환자(병원체 미확인)

• 진단기준

(1) 환자: 결핵에 합당한 임상적 특징을 나타내면서, 다음 검사방법 등에 의해 병원체감염이 확인된 자.

- 검체(객담, 혈액, 소변, 뇌척수액, 조직 등)에서 항산균 도말 양성

- 검체(객담, 혈액, 소변, 뇌척수액, 조직 등)에서 결핵균 배양 양성

(2) 의사환자 : 임상적, 방사선학적 또는 조직학적 소견이 결핵에 합당하나, 세균학적으로 해당 병원체감염이 확인되지 아니한 자.

• 신고기한 : 지체 없이 신고

• 법적근거 : 감염병 예방 및 관리에 관한 법률 제11조(의사등의 신고),

결핵예방법 제8조(의료기관등의 신고의무),

통계법 제18조(통계작성의 승인)승인번호 제11756호

[환자구분]

① 신환자: 과거치료경력이 없거나, 1개월(30일기준)미만의 치료력이 있는 환자

② 재발자: 과거 완치자가 다시 발병하여 상기 결핵진단기준에 해당하는 환자

③ 초치료실패자: 과거 치료에 실패(계속적으로 균양성 혹은 균음성에서 다시 균양성으로 전환)하여 새로운 처방으로 재치료가 요구되는 환자

④ 중단후재등록자: 과거 치료력이 1개월 이상이면서, 치료를 2개월 이상 중단한 환자

⑤ 전입자: 과거 치료력이 1개월 이상이며, 치료를 2개월 이상 중단하지 않은 상태에서 치료장소를 옮겨 내소(원)한 환자

⑥ 만성배균자: 재치료(2차 결핵약제 포함)에 실패하고 계속 균양성환자

⑦ 기타환자 : 상기 구분에 해당되지 않는 환자

[보고요령]

① 상기“결핵진단기준”을 충족하는 경우만 관할 보건소로 보고한다.

② 상기“환자구분”이 동일한 환자인 경우에는 1회만 보고한다. 단, 환자구분에 변동이 있을 때에는 변동된 환자구분에 따라 재신고한다.

③ 질병코드는 보험청구시 사용하는 표준 질병코드 기입

(내성결핵시 해당코드 추가 선택)

④ 기타결핵의 경우 반드시 해당 입력코드로 기입

[항결핵약제 목록]

약제명	표기	약제명	표기
isoniazid	H	levofloxacin	Lfx
rifampicin	R	moxifloxacin	Mfx
ethambutol	E	ofloxacin	Ofx
pyrazinamide	Z	protionamide	Pto
rifabutin	Rfb	cycloserine	Cs
kanamycin	Km	p-aminosalicylic acid	PAS
amikacin	Amk	Linezolid	Lzd
streptomycin	S	clarithromycin	Clr

[협 조]

위 내용은 국가전염병감시체계의 중요한 자료원으로 활용되며

개인정보의 비밀은 엄격히 보호됩니다. 협조해 주셔서 감사합니다.

호흡기결핵

입력코드

연계코드

내  용

A15

기타결핵의 경우 해당
입력코드로 기입

◉ 세균학적 및 조직학적으로 확인된 호흡기 결핵

A15.0

○배양 유무에 관계없이 가래 현미경 검사로 확인된 폐결핵

A15.1

○배양만으로 확인된 폐결핵

A15.2

○조직학적으로 확인된 폐결핵

A15.3

○상세불명의 방법으로 확인된 폐결핵

A15.4

○세균학적 및 조직학적으로 확인된 흉곽내 림프절의 결핵

A15.5

○세균학적 및 조직학적으로 확인된 후두, 기관 및 기관지의 결핵

A15.6

○세균학적 및 조직학적으로 확인된 결핵성 흉막염

A15.7

○세균학적 및 조직학적으로 확인된 일차 호흡기 결핵

A15.8

○세균학적 및 조직학적으로 확인된 기타 호흡기 결핵

A15.9

○세균학적 및 조직학적으로 확인된 상세불명의 호흡기 결핵

A16

◉ 세균학적으로나 조직학적으로 확인되지 않은 호흡기 결핵

A16.0

○세균학적 및 조직학적으로 음성인 폐결핵

A16.1

○세균학적 및 조직학적 검사를 하지 않은 폐결핵

A16.2

○세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 폐결핵

A16.3

○세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 흉곽내 림프절의 결핵

A16.4

○세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 후두, 기관 및 기관지의 결핵

A16.5

○세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 결핵성 흉막염

A16.7

○세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 일차 호흡기 결핵

A16.8

○세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 기타 호흡기 결핵

A16.9

○세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 상세불명의 호흡기 결핵

기타결핵

A17

◉ 신경계통의 결핵

A17.0

G01*

○수막결핵

A17.1

G07*

○수막결핵종

A17.8

○기타 신경계통의 결핵

G05.0*

⋅결핵성 수막뇌염, 결핵성 척수염

G07*

⋅뇌 및 척수의 결핵종, 뇌 및 척수의 결핵성 농양

G63.0*

⋅기타 신경계통의 결핵, 결핵성 다발신경병증

A17.9

G99.8*

○상세불명의 신경계통의 결핵

A18

◉ 기타 기관의 결핵

A18.0

○뼈 및 관절의 결핵

H75.0*

⋅결핵성 유돌염

M01.1*

⋅기타 관절의 결핵성 관절염

M49.0*

⋅척추의 결핵

M68.0*

⋅결핵성 윤활막염, 결핵성 힘줄윤활막염

M90.0*

⋅결핵성 뼈의 괴사, 결핵성 골염, 결핵성 골수염

A18.1

○비뇨생식기계통의 결핵

N29.1*

⋅신장 및 요관의 결핵

N33.0*

⋅방광의 결핵

N51*

⋅기타 남성 생식기관의 결핵

N74.0*

⋅자궁경부의 결핵

N74.1*

⋅결핵성 여성 골반 염증성 질환, 결핵성 자궁내막염, 결핵성 난소염 및 난관염

N77.0*

⋅결핵에서의 외음의 궤양

A18.2

○결핵성 말초 림프절병증

A18.3

○장, 복막 및 장간막 림프절의 결핵

K67.3*

⋅결핵성 복막염

K93.0*

⋅결핵성 장염, 장(대,소)의 결핵, 항문 및 작장의 결핵, 후복막 결핵

A18.4

○피부 및 피하조직의 결핵

H03.1*

⋅결핵에서의 눈꺼풀 침범

A18.5

○눈의 결핵

H19.0*

⋅결핵성 상공막염

H19.2*

⋅결핵성 각막염 및 각막결막염(간질성)

H22.0*

⋅결핵성 홍채섬모체염

H32.0*

⋅결핵성 맥락망막염

A18.6

○귀의 결핵

H67.0*

⋅결핵성 중이염

A18.7

○부신의 결핵

E35.1*

⋅결핵성 애디슨 병

A18.8

○기타 명시된 기관의 결핵

E35.0*

⋅갑상선의 결핵

I32.0*

⋅심낭막의 결핵

I39.*

⋅심내막의 결핵

I41.0*

⋅심근의 결핵

I68.1*

⋅결핵성 대뇌동맥염

K23.0*

⋅식도의 결핵

A19

◉ 좁쌀 결핵

A19.0

○하나로 명시된 부위의 급성 좁쌀 결핵

A19.1

○여러 부위의 급성 좁쌀 결핵

A19.2

○상세불명의 급성 좁쌀 결핵

A19.8

○기타 좁쌀 결핵

A19.9

○상세불명의 좁쌀 결핵

B20.0

◉ 결핵을 유발한 HIV병

B90

◉ 결핵의 후유증

J65

◉ 결핵과 연관된 진폐증

O98.0

◉ 임신, 출산 및 산후기에 합병된 결핵

P37.0

◉ 선천 결핵

약제

내성결핵

U88.0

◉ 다약제내성 결핵

U88.1

◉ 광범위약제내성 결핵

부록 2-20 후천성면역결핍증(AIDS)환자신고서식

[별지 제1호서식] <개정 2008.9.5>
( 기 관 명 )
우 - 주소 / 전화( ) - / 팩스( ) - (①부서명) (②부서장 직위 및 이름) (담당자 이름)
문서번호: 시행일자: 수 신: 제 목: 인체면역결핍바이러스 감염인/후천성면역결핍증 환자 발견(사망) 신고ㆍ보고
신고 구분	□ 인체면역바이러스 감염인 □ 후천성면역결핍증환자
성별	□ 남 □ 여	생년월일	년 월 일		가검물번호③
최초진단일	년 월 일	확인검사기관	□ ( )보건환경연구원 □ 질병관리본부(국립보건연구원)
확인진단일	년 월 일
검사소견	□ 면역기능(CD4 T세포수) (cells/㎖) □ 바이러스 양(Viral load) (copies/㎖) □ 검사안함		추 정 감염경로		□ 이성과의 성접촉 □ 동성과의 성접촉 □ 마약주사기 공동사용 □ 수혈 □ 수직감염 □ 모름 □ 기타 ( )
사망여부	□ 사망 □ 생존	사망자 성명			사망자주민등록번호
주요사망원인 (진단명)		주소
사망일	년 월 일	사망과 후천성면역결핍증과의 관련성				□ 유 □ 무
후천성면역 결핍증환자 관련 임상증상 (사망전 주요증상 포함)	□ 기관지, 기도, 또는 폐 칸디다증 □ 식도 칸디다증 □ 침습성 자궁경부암 □ 파종성 또는 폐외 콕시디오이데스진균증 □ 폐외 크립토코쿠스증(cryptococcosis) □ 만성(1개월 이상) 장 크립토스포로디움증 □ 간, 비장, 림프절 이외의 거대세포 바이러스 감염증 □ 거대세포 바이러스 망막염 □ HIV관련 뇌증 □ 단순 포진 바이러스 감염에 의한 만성 궤양(1개월 이상), 기관지염, 폐렴, 또는 식도염 □ 파종성 또는 폐외 히스토플라스마증 □ 만성(1개월 이상) 장 이소스포라증		□ 카포지 육종 □ 버키트 림프종 □ 원발성 뇌 림프종 □ 파종성 또는 폐외 결핵 □ Mycobacterium avium complex, M. kansasii 에 의한 폐 또는 폐외 감염증 □ 그 밖에 균종의 Mycobacterium에 의한 폐외감염증 □ 주폐포자충 폐렴 □ 반복되는 폐렴 □ 진행성 다발성 백질뇌증 □ 반복성 살모넬라 패혈증 □ 뇌 톡소플라즈마증 □ HIV에 의한 소모증후군 □ 기타 ( )
④요양기관지정번호: ⑤진단(한)의사 성명: 면허번호: (⑥서명 또는 날인)
작성요령: ①, ②란은 해당 사항이 있는 경우에만 기록합니다. ③가검물번호는 “연도-지역번호-보건소(병원)월별-검체번호”순으로 기록합니다. (예: 2008년, 서울, 중구보건소 1월, 검체번호 1인 경우 08-01-중구01-01) ④, ⑤란은 해당 사항을 정확히 기록합니다. ⑥란은 컴퓨터통신 이용 시에는 생략합니다.

(뒤쪽)

<신고방법에 관한 안내>

1. 인체면역바이러스 감염인 및 후천성면역결핍증 환자를 진단하거나 감염인의 사체를 검안한 경우, 감염인이 환자로 진행된 경우 즉시 관할 보건소로 신고하여 주십시오.

2. 인체면역바이러스 감염인 및 후천성면역결핍증 환자가 사망한 경우 즉시 관할 보건소로 신고하여 주십시오.

3. 필요한 경우 구두ㆍ전화 등의 방법으로 신고할 수 있되, 신고 후 지체 없이 이 서식에 따른 신고서를 제출하여야 합니다.

4. 사망자의 인적사항(성명, 주민등록번호, 주소)은 비밀이 유지될 수 있는 방법(유선통화 등)으로 신고하여 주십시오.

2011 법정감염병 진단⋅신고 기준

인  쇄: 2010.12.

발  행: 2010.12.

발행인: 이종구, 경만호

편집인: 양병국, 오석중

편  집: 질병관리본부 전염병감시과 (전화: 043-719-7164 ～7169)

배  부: 대한의사협회 의무팀 (전화: 02-794-2474)

일 러 두 기

1. 이 매뉴얼은 의사를 비롯한 보건⋅의료인에게 감염병의 진단과 신고에 관한 지침을 제공하고자 질병관리본부와 대한의사협회가 공동 제작한 업무 편람입니다.

2. 이 매뉴얼의 내용 중 ‘신고⋅진단 기준’은 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 의한 보건복지부 고시(감염병의 진단기준)를 기준으로 하며, 본 책에 수록된 감염병 통계는 국내의 경우 국가감염병감시체계를 통하여 수집된 감염병 감시자료(2009년도 말 기준)를, 국외의 경우 미국질병통제센터(CDC)에서 발간하는 Yellow book, Pink book과 홈페이지(http://www.cdc.gov) 및 세계보건기구 홈페이지(http://www.who.int) 자료 등을 참고로 하였습니다.

3. 본 책자에 대한 PDF 파일은 다음 위치에서 다운로드 받을 수 있습니다.

- 질병관리본부: http://www.cdc.go.kr  ☞  건강지킴이  ☞  주간건강과질병  ☞  지침서

- 대한의사협회: http://www.kma.org ☞ 공지사항

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