위 임 장

본인 (위임하는 자)		대리인 (위임 받는 자)
성명		성명
주민등록번호		주민등록번호
주소		주소
연락처		연락처
위임내용
고위험 임산부 의료비 지원 신청

본인은 위임내용에 대한 모든 권한을 위 대리인에게 위임합니다.

201 년    월    일

위 임 자 :            (인)